明爱医护疑沟通失误 病人鲠喉亡

明爱医院周一发生「喂错餐」医疗事故，造成一名原本需要进食「糊餐」的75岁男长者死亡。院方指，涉事男病人本身有高血压及认知障碍问题，上周五入住外科病房时一度要禁食，医生周一指示可恢复进食，但沟通过程中疑与护士发生误会，令护士误会男病人可吃「正常餐」，导致喂食期间出现哽喉，医护抢救无效。涉事护士及护士学生目前已休假。明爱指已成立根源分析委员会详细调查事件，并于8周内完成报告并提出改善建议，个案亦已呈报死因裁判官跟进。

九龙西联网总监罗振邦形容，今次是「非常不幸事件」，院方已向家属致歉，初步相信事故涉沟通错误。院方已向医管局通报事件，并成立根源分析委员会，由港岛东医院联网临床服务统筹（内科）刘家献担任主席，成员包括中大医学院那打素护理学院副院长（研究）车锡英等6名专家。

明爱医院行政总监关慧敏指，男死者上周五因肚胀及没有大便入院接受治疗。他去年起在院舍已食免治餐，即将食物打碎成较易吞咽，今年开始进食「糊餐」，入院后禁食，并以静脉注射补充水分。经治疗后病人有改善，医生周一在病历写上DAT（Diet As Tolerated），即认为他可进食平时可吃的食物。
由喂食至抢救无效仅1.5小时

可是护士跟医生在沟通上出现问题，误以为指示是可进食正常餐，刚巧是派餐时间，便安排正常餐予病人。涉事病人进食的正餐包括米饭、切碎的肉和菜。护士学生中午12时向病人喂食，起初病人可咀嚼及吞咽，3分钟后出现咳嗽，于是立刻停止喂食并通知病房内的护士，并即时进行急救，病人最终在下午1时半离世，即由喂食至抢救无效历时仅一个半小时。

关慧敏指，涉事护士学生读5年级，在有4年年资的护士指示下，「一对一」喂食男死者，事发后二人「非常伤心」，目前正在休假。被问到医生只在排版上写「DAT」是否符合指引，而病人床头指示板有否指明餐食种类？关指「护士和医生是一个团队合作，大家若知道病人有何情况要处理，在口头或排版上也可作为参考，甚至有重要提示亦可能在床头的显示版上看得到」。至于今次情况，正反映要检视重要讯息如何传递出去，又强调今次是个别事件，但当中「每一环都是紧扣，有地方出事，每一个小的问题，往往会演变成一个很大的问题」。故欲通过根源调查，逐个部分作出深思，以检视能否避免事件重演。